科别和病室分别是什么,护理文书写到脑瓜疼？那是你没get到这些技巧！

欢迎下载健康管理客户端，查看更多医疗信息

来源： ICU护理之家

近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据显示，医院败诉80%输掉病历记录。护理记录作为病历的一部分，是护理行为是否正确的重要依据。是重要的法律证据，在解决医疗诉讼方面有无可置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》 [10]已明确护理记录是客观资料，是护士医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中，护士因记录上的错误和缺陷，承担相应的法律责任。

要求归入病历的护理文书

1 .体温单

2 .订单

3 .护理评估单、

4 .患者住院告知书

5 .健康宣教书

6 .护理记录单

7 .手术护理记录单、手术患者交接记录单

8 .风险评估单

9 .产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一) )二)、分娩记录单

规范护理文书书写的重要性

1 .完整客观的护理记录，为举证提供了法律文件。

2 .规范的护理记录是维护患者双方的合法权益。

3 .规范护理记录为护士观察病情、实施护理措施提供提示，使护士更明确观察患者，侧重护理措施。

4 .规范护理记录为护理科研积累宝贵资料，促进护理学科发展。

5 .规范护理记录，规范护士行为，提高护理质量，保障了护理安全。

6 .规范护理记录可以为患者提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊疗提供证据。

护理文书书写原则

客观：

而是真实地反映患者所患的疾病

真实：

就是用医学术语描述、真实记录患者的观察、护理措施，杜绝伪造记录！

准确：

记录的时间、内容、可靠性无误，尤其是患者主诉

及时：

护理记录必须及时，不得延误、提前，更不得泄露记录，保证记录的实效性。

完整：

楣栏、页码先填写，各类记录、护理表格逐页填写，做到无遗漏。记录要连续不留空白，每条记录后填写全名。

护理文书书写的基本要求

使用中文和医学术语的护理文书书写必须文字清晰、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点符号准确；书写中出现错字时，应使用同色钢笔划出双杠，并正确书写，每页不得超过三处。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或者消除原笔迹。

数字、时间、姓名禁止修改。

记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。例如2014.1.10:00

护理记录中出现的数字都是阿拉伯数字写的，不用汉字。但护理水平应用汉字，如二级护理。

护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。

实习、培训、未注册护士书写的记录应由合格的教师带教护士审核、修改，并重新签名(携带教师姓名/学生姓名，保证签名及时，杜绝代印)，依法执业！修改用笔必须与书写用笔一致。

护士长应定期审核护理文书，用红笔修改并签名。

护理文书书写内容

1 .体温单

2 .医嘱单(长期、临时) ) ) ) ) )。

3 .护理记录单(重症护理记录单、一般护理记录单)、手术护理记录单、手术患者交接记录单

4 .转科患者交接记录

5 .护理评估单、患者住院告知书、风险评估单

6 .护士换班簿

7 .健康教育实施单

8 .输液卡、翻身卡、吸氧卡

9 .产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一) )二)、分娩记录单

体温单书写内容及要求

体温的区别内容和要求

体温单书写内容包括：

患者姓名、性别、年龄、住院日、科室、床号、住院号、手术后天数、入/出院、分娩、转科或死亡时间、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药等。

体温单电子录入：

如果输入数据准确、完整，自动生成体温计表；

填写整个体温列表，省时省力；

异常体温提醒：

在其他选项中，在最近3天内输入37.5以上，点击查询，可以自动搜索异常体温；但不能检索正常范围内的体温，不能作为选择体温的依据。

每周需要测量一次体重

过敏史或药物过敏史填写药物名称，两种以上药物过敏史填写多种药物；皮肤过敏也应在适当日期的药物过敏栏中填写药物名称，并在床尾悬挂警告标识！

手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数

/p>

手术（分娩）当日为术日，术后次日为术后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”；电子体温单不会自动记录术后日期，需手动录入，直至14日。

住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“手术2”，次日为手术后第一日，填写“1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。

1、“体温/脉搏”栏的书写规范

①在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转入科室填写，出院可不注明时间。

体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一致。

高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。

加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成体温单。

③≦35℃为体温不升，体温不升时，在下注释栏录入“不升”，前后体温不相连！

④体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测，必要时守在病人身边测量。电子体温单前后2次体温相差1度，会出现异常体温提醒符号。

⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院或请假时，体温单上不要注明外出或请假字样，在护理记录单上记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后体温不相连。24小时以内者，前后体温相连。

电子体温单下拉菜单中，点击“正常”，则前后体温相连，取消“正常”，则前后体温不相连。

“脉搏或心率”的记录：

将每次测得的脉搏或心率，录入到体温单相应时间栏内。

①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。

②脉搏短绌时：

录入同时间测量的脉搏和心率

相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。

③当脉搏与体温重叠时，蓝“×”表示体示温，红“○”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。

2、呼吸”栏的书写规范：

（1）准确录入每次测得的呼吸值，电子体温单自动生成呼吸曲线；

（2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。

3、“大便次数”栏的书写规范：

（1）.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。

（2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时录入到体温单上。

4、“血压”栏的书写规范：

（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”，不要带单位。

（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。BID和QDBP录入到体温单上，其他与体温单时间段不符的血压应记录在护理记录单上。

注意：新开的BID和QDBP，执行者应立即测量1次并记录。

5、“总入量、总出量”栏的书写规范：

（1）记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为07:00。

（2）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

（3）电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录，点击鼠标右键统计24小时出入量，系统会自动统计。将统计后的数值录入到体温单上（带ml)摄入量和出水量栏，大小便栏就不用记录了。系统只会统计记录在出入水量栏的数值。

6、“引流量”栏的书写规范

1.记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。（方式与出入量记录相同）。

2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

7、“身高、体重”栏的书写规范：

（1）“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字（一般只记录入院一次）。特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。

（2）“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，不能测量者记录“平车”或“轮椅”；以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”

体温、脉搏、呼吸测量与记录要求

新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、呼吸2次，连测3天，改为一天1次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）

注明：测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测量。

住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日4次（在体温正常情况下），连测三天。

体温超过37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸每日四次；体温超过39℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸每日六次直至体温持续正常三天后改为每日1次。

重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。

医嘱单的内容及要求

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。

医嘱包括:长期医嘱和临时医嘱

医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。

长期医嘱：

指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。

临时医嘱：

指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

临时医嘱的执行规范：

先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。

抢救时医嘱执行

一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱。

电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间，医生要在医嘱说明栏内注明“实际执行时间xx：xx”。因护士“执行时间”也无法更改，但护理记录单上记录为实际执行时间。

注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记本上登记。危重患者抢救登记本和抢救用药登记本放在一起，均在抢救车内；抢救用药登记本一定要让抢救医师签名！

电子临时医嘱单存在问题

1、执行时间和开医嘱的时间相差太长，有的甚至相差2小时以上或更长；规范执行在15分钟以内！（注意：并不是所有的临时医嘱执行时间均在15分钟以内，如皮试，检验等）

2、医生站和护士站系统时间不一致，出现护士执行时间早于开医嘱时间；

3、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。

护士发现有疑问的医嘱不要确认，落实清楚后再执行。

长期医嘱单存在问题

1、病人转科后，原科室医嘱不能自动停止；

2、新老系统衔接错误，电子医嘱停止，而老系统未停；

3、个别医嘱开具不规范，护士执行困难。

需规范处理

1、保持医生站和护士站电脑系统时间一致；不要出现执行时间早于开医嘱时间；

2、医嘱开具后应及时执行。若执行时间能修改，医嘱开具后执行时间尽可能修改在15分钟内；

3、无法修改执行时间的临时医嘱：如心电图、CT等检查，只需要校对、发送，（之后护士要安排、关注、追踪结果）但强调执行确认时间必须在24小时内执行。

4、化验类医嘱，如采血、痰培养、尿培养等，护士应确认接收，标本采集后再执行确认；

5、护士皮试的执行时间为看皮试结果的时间。强调：破伤风抗毒素脱敏注射者，执行确认时间为最后一次脱敏注射的时间及签名。（必须与执行单执行的第四次脱敏的时间一致，执行单应记录四次注射时间及签名）。

6、需医生操作的医嘱应由执行医生签名，如换药、胸腹腔穿刺、康复治疗项目等；但我院暂时无法实施。

重症护理记录单的书写方法

（一）“重症护理记录单”

适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。

（二）记录项目包括：

患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情、治疗和专科操作及指导等。

（三）书写要求：

“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。

使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称应用汉字书写，禁用代号如葡萄糖不能用GS。

“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。出入水量规范记录。

记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间白天最长不超过2小时，夜间最长不超过4小时。

病危病重患者每班必须小结一次！

医嘱告病重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕带。

危重患者护理计划请书写电子版的，可导入文本模板，方便快捷！

危重患者出入水量记录：

电子护理记录单，书写护理记录牵扯出入水量的，必须按摄入量和排出量的格式书写，点击24小时出入水量，系统会自动统计出入量。默认时间07:00，不足24小时的按实际时间统计。

注意：系统只统计出入水量栏内规范记录的数值，记在病情观察栏的数值系统不能识别。系统只能统计总出入水量，不能分项统计出尿量、引流量等！也不能自动转录到体温单，必须手动录入！

输血患者的护理记录：

1.遵医嘱经2人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞2u，血袋号xxxxxx，20滴/分。

2.经床边观察15分钟，未见输血不良反应，调输血速度60滴/分。（成人60—80滴/分，小儿20--40滴/分，失血性休克者需快速滴注）。2u的血要求1h内输完，血小板30分钟输完，心功能不全者除外。

3、每隔20分钟巡视一次，直至输完。（记录：巡视一次，未见输血不良反应）

4.输血完毕，生理盐水100ml冲洗输血管。

输血注意事项：

1.取血后30分钟内输入到患者体内（以配血单接血时间为准）；

2.输血前必须经过两人严格三查八对，夜晚一人值班时，请当班医生核对；

3.输血必须使用输血器和9号针头或留置针，禁止用7号针头和输液器输血；

4、输血前后必须用生理盐水冲管，禁止向血袋内加入药物，或与其他药物共用一个通道。应另建通道。

5.在输入不同个体的两袋血之间用生理盐水冲管。

6.大量输入库存血者，遵医嘱补充钙剂，防止高血钾和出血。

7.保留空血袋24h，与医疗废物回收人员交接登记。并填写输血登记本。

8.输血后应立即将配血单粘贴到病历里（粘贴在化验单专用纸上），严防遗失！

9.一旦患者出现输血反应，应立即告知医生处理，密切观察患者病情，详细记录；保留血袋和输血器具，填写输血反应报告卡上报输血科；填写护理不良事件报告单上报科护士长和护理部。

10.掌握输血反应应急预案。

（四）.“病情及治疗”栏：

内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。比如：心梗患者，要体现出患者胸痛的症状是否缓解，观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅的措施及心理护理是否到位。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间（一定要和医疗记录一致）。

重症护理记录的重点

记录的重点是护理行为，体现连续性、专科性！包括：

1、护理措施

2、病情观察

3、护患沟通

4、健康指导

5、执行医嘱

（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）

重症护理记录中应反映哪些问题

1、能反映患者病情变化与治疗护理过程

2、能反映护理人员病情观察的客观资料

3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程

4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程

5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果

重症护理记录要求

真实客观、排除主观

1.客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。

2.是病人的主观感受，必须注明“诉…”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。

3.能量化的尽量量化，不要写“病人血压偏高”，应写血压值；“患儿发热”，应记录体温；心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促或困难要记录生命体征等；

4.T\P\R\BP，不能单一记录，一般集体出现；如降温后观察体温，护理记录必须同时记录T/P/R,必要时记录血压。

不要用模糊不清的词或概念：

1.如夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）

2.生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）

3.病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明

病情变化与医生沟通应注意的问题:

（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；

（2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施；

（3）医生无医嘱，应写告知XXX医生，遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。

（4）只有医生可以嘱患者……，护士应写告知患者…….；

（5）护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予二级护理。改饮食治疗也是一样。

（6）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览别均要做相应更改。如二级护理→一级护理；病危患者一览表插红条。

注意事项融入护理记录中:

（1）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等；

（2）留置导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑脱；

（3）吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量。

（4）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后观察患者是否能自主排尿；

（5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml，夹闭尿管。30分钟后，再写开放尿管，引流尿液xxml；引流液均记录在出水量栏；

（6）间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容；吞咽障碍的患者记录饮食指导等；

（7）大小便失禁的患者，记录大小便功能训练的方法和指导等；卧床患者如何预防便秘等。

重症记录单需规范内容

1.体现出基础护理内容，突出专科护理特点；出现护理问题，应用护理措施后必须有效果评价；体现出护理的连续性。

2.医护记录内容一致。（最容易引起医疗纠纷）

3.病情及治疗一栏应简明扼要，重点突出，必须能体现出病情。顶格书写，无需空格，系统自动开头空2格；

4.带引流管病人，要详细记录引流液的颜色，性状、量等，定时挤压引流管，定期更换引流袋。

5.躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背，预防压疮和坠积性肺炎的发生。

监护记录单的书写

带有心电监护或其他监护的患者，每班必须记录病情一次；每天更换电极片和部位，测血压袖带每4小时放气、按摩肢体一次，防止局部皮肤损伤和压痕。

死亡记录

死亡者要详细记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。护士记录不能记录呼吸心跳停止，应记录P\R\BP数值均为0，遵医嘱停止抢救。

手术护理记录单的书写内容及要求

第二十一条手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。

手术护理记录单的书写

（一）书写应当文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。记录时间具体到分钟。

（二）无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。

（三）“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。

（四）术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。

（五）术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

（六）术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

（七）手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师全签名。

（八）各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。

护士交班本的书写规范

一、眉栏、项目填写齐全，准确无漏项。

1、白班用黑水笔书写，夜班用红笔书写。

2、楣栏仅第一页书写，签名在最后一页书写。

二、书写顺序

先书写出院、转出、死亡的患者；再书写新入院、转入患者；然后依次书写手术、分娩、危重、有异常情况的患者

三、书写格式

标头为：第一行书写“床号姓名”；第二行用红笔书写诊断；第三行用红笔书写“新”或“手术”或“病危”

书写“出院病人”“新病人”之间空一行，病人与病人之间空一行。

四、具体书写内容

1、出院、转出、死亡患者（每名患者占一行）

出院者写明：床号、姓名、诊断、病情结果、出院时间。如：1床，张三，脑梗塞，10：00出院

转出者注明转向何处；转入者要写几时由XX科转入。

死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。

2、新入院、转入、手术、病危的患者第一行书写生命体征。一般A班书写15:00，P班19:00，N班07:00。

第二行开头空两格，书写患者性别、年龄、入院原因、时间、主要症状、体征、进入病室方式。给予治疗护理措施以及下班需注意事项。

3、手术患者

书写实施何种麻醉、何种手术、麻醉清醒时间、回室后生命体征、伤口出血、排尿、引流、输液、输血，镇痛剂使用情况等。

4、准备手术患者

书写术前准备及手术前用药情况及患者心理状态。

5、产妇

产前：应书写胎次、孕周、胎心、宫缩及破水情况。

产后：书写产式、产程、分娩时间、会阴切口，恶露，有无排尿，婴儿情况写出专科护理特点。

6、危重患者

书写生命体征、瞳孔，神志、病情动态，特殊的抢救治疗护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。

7、病情有突然变化的患者

书写病情变化情况，采取的治疗护理措施，需要连续观察和处理的事项等。

8、输血的患者，要求在交班本上体现并做好交接。

五、交班报告的书写要求

1、字迹清晰工整，书写整洁无刮涂。

2、书写交班过程中有错别字或笔误时，不能采用粘贴、刮、涂、重描等掩盖或去除原来字迹做法，应在错误处用红笔划双横线，并保持原纪录清晰可辨，并在后面书写出正确文字，如护士长或上级护师修改时，用红笔修改并签全名，只限于2处，禁止数字、日期修改。

3、交班报告尽量简化，详情以护理记录单为主。

简要记录患者情况，主要治疗和护理措施及下班需要注意的问题。

4、简明扼要、重点突出、表述准确、语句通顺、标点正确、规范使用医学术语。

5、在经常巡视病房和了解病情基础上书写。

入院护理评估单

书写要求：

1、填写完整，不准漏项。

2、主诉：要写病人的主观感受，主要症状；

3、疼痛要写疼痛的部位，性质；

4、皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口者勾选手术切口；

5、高危既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外；

6、有过敏史者评估单上要选，体温单上也要录，床尾卡、一览表上用红笔注明，床尾悬挂警示标示。

7、电子签名和手写签名规范，手写签名/电子签名。

注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录。

健康宣教单书写规范要求

1.护士应针对健康宣教单内容对患者（家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。

2.其中的空格部分，是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容。要求病人或家属、护士签字规范

3.病历首页责任护士与健康宣教单上的责任护士要一致

健康宣教单书写常见问题

1、宣教时间和评价时间一致，应相差30分钟以上；

2、入科后把入院宣教、用药指导、康复宣教、常规检查一股脑儿全部宣教，评价栏填写全部掌握；

3、宣教表宣教护士非责任护士；

4、评价栏有护士代签名现象，安全隐患大；

5、出院指导仅签名未宣教，责任护士出院前未提前做好出院指导。

执行单

1.包括输液执行单、注射单、口服药执行单。

2.执行单每日打印，执行后及时收回，装订整齐，保留半年以上。

3.执行单签名清楚，规范，巡视时间签名正规。

4.执行单是执行用药的法律依据。

输液执行单

1.每组签名清楚，保证输液速度合理，执行单上的滴速必须和实际滴速一致；

2.及时回收，装订整齐，保留半年以上；

3.它也是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情况，不能仅以家属擅自调节为由，来作为解释患者输液快的原因（因为输液时强调护士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够遵从。输液过程中还需加强巡视。）所以平时工作一定要严格遵守各项规章制度，把每项操作、每次记录当作可能出现纠纷来对待，虽然有点草木皆兵，但对于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。

4.按时巡视，规范记录；

5.对BID和Q8H的液体，执行单只能打印出一组液体，应按执行时间分开签名，后面相对应签上巡视时间；

附：出院病历排列顺序

1.住院病历首页

2.出院或死亡记录

3.入院记录

4.病史及体格检查

5.病程记录

6.各种检验及检查报告单

7.医嘱单（按时间先后顺序排列）

8.护理相关记录，如宣教单、风险评估单、入院须知

9.护理记录单